Dieta cetogénica para perder peso – ¿Qué dicen los estudios más controlados? 

Cuenta la leyenda que comer grasa te hará almacenar más grasa… Ups, espera, eso es del siglo pasado. Ahora la leyenda es otra. Todo el mundo sabe que son los carbohidratos los que engordan. Antes nos centrábamos en contar calorías y raciones; ahora en medir picos de glucosa y mantener la insulina a raya. La dieta cetogénica está ya en boca de todos y parece el Santo Grial para perder peso.

Pero... ¿Qué hay de cierto en todo esto? 

OJO: durante todo el artículo vamos a ignorar los posibles efectos en la salud a largo plazo. Nos centraremos únicamente en si se pierde más o menos peso en comparación con una dieta alta en carbohidratos.

“Come más grasa, quema más grasa”

La teoría es la siguiente: los carbohidratos aumentan la secreción de insulina. La insulina es la hormona anabólica por excelencia: aumenta el almacenamiento de energía (glucosa y lípidos) y evita que ésta se utilice. O sea, que almacenamos más y quemamos menos grasa. Más sobre la insulina en esta entrada.

Además, como la insulina disminuye la disponibilidad de glucosa y ácidos grasos para su uso, el cuerpo interpreta esto como un estado de hambre (falta de nutrientes), disminuye el gasto calórico basal y aumenta la ingesta. Por lo tanto, eliminar carbohidratos aumentaría, en teoría, el gasto calórico y la oxidación de grasas, haciendo que perdamos más peso que con una dieta normal.

Pero esto no acaba aquí. La dieta cetogénica elimina carbohidratos (no supera los 50 g/día) y los sustituye por grasas. Así, el cuerpo deja de quemar glucosa para obtener energía y pasa a quemar grasas en su lugar (cuerpos cetónicos). A estos cuerpos cetónicos se le han atribuido innumerables propiedades milagrosas... pero no los mencionaremos aquí por falta de espacio. Como digo, nos centraremos en la pérdida de peso.

Los royos bioquímicos son… royos bioquímicos

Lo que acabamos de describir es el Modelo Carbohidrato-Insulina de la obesidad (MCI). Existen muchos otros modelos para explicar la obesidad, como el del Balance Energético. Pero, como sus nombres indican, se trata de MODELOS.

¿Qué quiere decir esto?

Un modelo en ciencias es una teoría que intenta explicar una gran cantidad de datos y observaciones experimentales, creando un único marco teórico general.

O sea, observamos los datos y proponemos hipótesis que expliquen esos datos. Una vez propuesto “el modelo que lo explica todo”, podemos hacer predicciones con éste. Por ejemplo el MCI realiza las siguientes predicciones:

• Eliminar carbohidratos aumenta el gasto energético basal (se predicen unas 400-600kcal más de gasto basal en una dieta cetogénica). 
• Comer más grasa aumenta la oxidación de grasas.
• Sustituir carbohidrato por grasa aumenta la pérdida de grasa corporal a igualdad de calorías e igualdad de proteína.
• Personas con mayor respuesta insulínica tendrán más dificultades para perder peso que personas con respuesta insuínica normal.

Es decir, la dieta cetogénica debería ser la mejor opción para perder grasa.

Cuantos más datos tengamos y más predicciones se cumplan, más probable es que nuestro modelo sea cierto y que, con los años, se convierta en el “estándar científico”.

Sin embargo, NUNCA podemos demostrar que un modelo es veraz. Más bien lo contrario: lo único que podemos hacer es demostrar que es mentira: falsarlo.

Grábate esto en la mente sapiens porque es lo más importante que vas a leer en este post.

Y sigo: sólo se necesita un único experimento para falsar un modelo.

Por mucho que tengamos cientos de estudios que encajan con nuestras hipótesis, estas no demuestran que el modelo sea cierto, sino que “es probable que lo sea”. En cambio, un solo estudio que contradiga las predicciones del modelo es suficiente para demostrar que el modelo falla. Cuando esto ocurre, se reformula el modelo (se cambian cosas para que se ajuste a los nuevos datos) o se desecha directamente.

Pues bien. Pocas cosas se falsan en nutrición (sobre todo por la complejidad de la disciplina). Pero creo que es necesario divulgar teniendo esto en mente, ya que nos evita mucho “cherry picking” (eso de buscar estudios que apoyen tus hipótesis). Lo que vamos a hacer es intentar falsar el modelo del MCI.

¿Se pierde más grasa en una dieta cetogénica?

Tenemos bastantes estudios en personas libres (no internadas) donde se observa una mayor pérdida de peso (ojo, peso total, no grasa) en dietas cetogénica y low-carb, en comparación con dietas bajas en grasa. (Metaanálisis 2016; metaanálisis 2013). 

No obstante, este tipo de estudios no nos sirve para responder a las preguntas que hemos planteado. Los pacientes van por libre, no se puede garantizar el cumplimiento de las dietas ni sabemos con exactitud qué es lo que comen o cuánto se mueven. La única forma de estar 100% seguros es mediante estudios de custodia en cámaras metabólicas, donde controlamos al milímetro las dietas y la actividad de las personas.

En estos casos, la evidencia suele contradecir el modelo MCI. Los resultados son nulos o incluso opuestos a lo que se predica:

Estudio #1 - Hall et al., 2015

Este es un estudio en cámaras metabólicas con 19 sujetos (recordemos que al ser estudios tan tan controlados, el número de participantes necesarios se reduce mucho).

Tras 5 días de dieta base (calorías de mantenimiento) se dividió a los participantes en dos grupos, ambos con un 30% de déficit calórico:

• Dieta baja en grasas (low-FAT): 8% grasas, 70% carbohidrato y 21% proteína. En esta dieta NO se eliminaron carbohidratos refinados para no disminuir la secreción de insulina.
• Dieta baja en carbohidratos (low-CARB): 50% grasas, 29% carbohidrato (=140g/día) y 21% proteína.

Mismas calorías, misma cantidad de proteína.

Tras los 6 días de dieta, se hizo un periodo de descanso de 4 semanas y los grupos intercambiaron la dieta. Sí, 6 días es muy poco tiempo… pero hablaremos de ello más adelante.

Resultados:

Como es de esperar, la dieta low-CARB fue la única que redujo la secreción de insulina un 22.3%. La dieta low-FAT, en cambio, mantuvo la insulina estable en comparación con la dieta base.

Además, tal y como predice el modelo MCI, la oxidación de las grasas aumentó sólo en la dieta low-CARB (+ 463 kcal/día) y la oxidación de carbohidratos se redujo (-595 kcal/día). En cambio, la oxidación de las grasas se mantuvo estable en la low-FAT.

Pero ahora viene lo interesante: la dieta low-CARB provocó más pérdida de peso total (1.85kg vs 1.3kg), pero menor pérdida de grasa (245g vs 463g).

Pero espera... si se oxidan más grasas, ¿¿no se pierde más grasa??

Pues no, porque lo que oxidas son las grasas que comes en la dieta, no necesariamente las del michelín.

¿Y entonces por qué se pierde más peso total?

Pues por una pérdida mayor de glucógeno y agua. Al restringir los carbohidratos, el cuerpo necesita sacar la glucosa de algún lado, y para ello utiliza las reservas de glucógeno y aumenta la oxidación de proteínas (que saca de la dieta y del músculo).

Aunque esto tiene algo de truco, ya que la dieta se mantuvo sólo 6 días y el cuerpo necesita más tiempo para adaptarse. Aún así es importante tenerlo en cuenta, luego veremos por qué.

Por otro lado, en este estudio no se eliminan los carbohidratos hasta llegar a la cetosis (<50 g/día). Muchos defensores de la dieta cetogénica argumentan que los cuerpos cetónicos protegen de la pérdida muscular. De nuevo, veremos estos detalles más adelante.

Estudio #2 - Hall et al., 2016

Este es otro estudio de custodia con 17 sujetos. Se les dio una dieta alta en carbohidratos durante 4 semanas y, a continuación, pasaron a una dieta isocalórica cetogénica otras 4 semanas. Ambas misma cantidad de proteínas.

Un dato interesante es que aquí la cetogénica aumentó el gasto calórico unas 100kcal/día. No es demasiado, (recordemos que la teoría predecía cambios de 400-600kcal/día), pero si se mantiene en el tiempo (mucho tiempo) puede ser interesante. El problema es que el metabolismo tiende a estabilizarse siempre; y, de hecho, vemos cómo el gasto energético tiende a bajar con el tiempo hacia niveles previos a la dieta.

La mala noticia es que este mayor gasto energético se debe en parte a un aumento de la gluconeogénesis. La producción de glucosa a partir de proteína es bastante costosa energéticamente, haciendo que gastes más calorías en reposo. Pero claro, no cualquier caloría… sino las de tu glucógeno y tu masa muscular.

La pérdida de peso se acelera durante la cetogénica las primeras semanas, pero a costa de una mayor pérdida de agua y proteína. La pérdida de grasa, en cambio, se ralentiza:

Estudio #3 - Metaanálisis 2017

Con este metaanálisis de estudios de custodia confirmamos lo que hemos visto hasta ahora: las diferencias entre dietas son muy pequeñas, pero favorecen a las dietas con carbohidratos.

¿Significa esto que la dieta cetogénica es peor? ¿Hemos demostrado que el modelo MCI es falso?

No.

Al menos no con lo que hemos visto hasta ahora.

Como ya hemos dicho, cuando un estudio falsa un modelo, siempre es posible hacer pequeños cambios que puedan explicar los nuevos datos. No todo está perdido. Puede que la cetogénica no funcione cuando te encierran en una habitación y te obligan a comer todo el plato; pero quizás funcione en un contexto libre debido a su mayor saciedad. O quizás los estudios sean demasiado cortos y el metabolismo se adapte con el tiempo. O quizás…

Vale, hay muchas posibilidades. Veamos los argumentos cetogénicos más habituales:

1 - "La dieta cetogénica aumenta la saciedad"

Como explico en mi libro “Las mentiras de la nutrición”, los nutrientes más saciantes son la proteína y la fibra. Imagina tener que llegar a tus calorías diarias a base de tofu, pechuga de pollo, kale y espárragos. Ni aceite de oliva ni tonterías. 

Te aseguro que no comerías ni la mitad que en una dieta cetogénica con bacon y huevos.  

Las grasas son por excelencia el macronutriente menos saciante, tanto si hablamos de saciedad inmediata (sensación de estar lleno con la comida) como saciedad tardía (hambre entre comidas).

Sí, ya sé que suele decirse lo contrario… qué le vamos a hacer, es la era de la desinformación.

Pero va, vamos a darle una oportunidad. No es lo mismo hablar de grasas que hablar de dieta cetogénica, ya que el estado de cetosis es muy particular. No está nada claro cuál es el mecanismo que hace que esta dieta "sea más saciante" (si es que lo es). ¿Es la ausencia de picos de insulina? ¿los cuerpos cetónicos? ¿o es otra variable que desconocemos?

Por un lado, se ha demostrado que las cetonas suprimen el apetito; y esto lo sabemos por estudios que administran cetonas a personas sin necesidad de hacer dieta o ayunar. El problema es que esto no es análogo a una dieta cetogénica: la ingesta o inyección directa de cetonas disminuye los ácidos grasos y aumenta la insulina, totalmente opuesto a lo que ocurre en una dieta cetogénica (estudio). 

Otra explicación posible es que la falta de apetito venga de un mayor consumo de proteínas –tan típico en esta dieta– y la eliminación de ultraprocesados hiperpalatables. Un ejemplo podemos verlo en este estudio randomizado, donde el grupo de  “dieta  alta  en  grasas” consumió  mucha más  proteína (24-26%) que el grupo “bajo en grasas” (18-19%). 

Si volvemos a las cámaras metabólicas, esta vez dejando que los participantes coman cuanto quieran, vemos que la dieta cetogénica no cumple lo que predica:

En este estudio se compararon dos dietas, durante 2 semanas cada una:

• Vegana: Alta en carbohidratos y fibra, basada en plantas (75% carbos, 10% grasas). 100% de la energía procedente de productos vegetales.
• Keto: Alta en grasas, cetogénica, basada en animales (75% grasa, 10% carbos). 82% de la energía procedente de productos animales.

Ambas bajas en ultraprocesados y misma cantidad de proteína. Las comidas tenían más calorías que sus requerimientos, para que pudiesen comer hasta saciarse.

Resultados :

Los de la dieta vegana comieron menos (unas 500-700kcal menos!!!), incluso a pesar de haber comido menos proteína de forma inconsciente. Parece que la producción de cuerpos cetónicos no sacia suficiente si la comparamos con una dieta alta en fibra…

Como consecuencia, los sujetos perdieron más grasa durante la dieta alta en carbohidratos vegana. Volvemos a ver esa caída brusca de peso al comienzo de la keto (pérdida de agua inicial y un balance de nitrógeno negativo) que se estabiliza tras dos semanas. La dieta vegana, en cambio, tuvo el efecto contrario.

En definitiva, la dieta cetogénica puede aumentar la saciedad por varias razones (mayor proteína, menos ultraprocesados y azúcar, producción de cetonas). Pero esto no es nada nuevo, nadie recomienda dulces y cocacola para adelgazar. Es más, la dieta cetogénica ignora la fibra, el nutriente más saciante y con menos calorías de todos. No hay nada de magia en la cetosis que haga que uno "pueda comer cuanto quiera y perder peso", como dicen sus proponentes.

2 - "Los estudios en cámaras metabólicas son muy cortos"

Cuando cambias de dieta, el cuerpo tarda un tiempo en adaptarse. En el caso de la dieta cetogénica, estamos forzando al cuerpo a utilizar grasas en lugar de glucosa como fuente de energía. Es decir, los primeros días de dieta pasamos por una especie de “fase de choque”.

• El cuerpo utiliza el glucógeno como si no hubiera un mañana
• Al agotarse el glucógeno, comienza a oxidar sus proteínas (músculo) para crear glucosa. Un proceso que requiere bastante energía.
• La glucosa y la presión arterial bajan, tenemos mareos y fatiga.

La famosa “gripe keto”.

Por eso hemos visto que se pierde más agua y músculo; porque hemos mirado sólo hacia las primeras semanas de adaptación. Pero esto no significa que se mantenga en el tiempo. La verdadera pregunta es...

¿Cuánto se tarda en estar keto-adaptado? ¿Llega un momento en el que las adaptaciones compensan la pérdida inicial?

Veamos los datos:

• La producción de cetonas aumenta hasta alcanzar una meseta a las dos o tres semanas (estudio 1992; estudio 2021); alcanzando los mismos valores que en personas keto-adaptadas (revisión).
• La oxidación de grasas aumenta muy rápido, y llega a una meseta tras 5 días de dieta (estudio 1999).
• El hambre y la ingesta calórica también se regulan. En el estudio que vimos sobre la dieta vegana vs keto, los participantes comen más en la keto durante las primeras semanas, pero la ingesta tiende a reducirse a medida que pasa el tiempo. Esto no ocurre sólo con la dieta cetogénica. Nuestro cuerpo siempre adapta las calorías (y el hambre) para que mantengamos el peso a largo plazo.
• Lo mismo ocurre con el gasto energético. Parece que hay una ligera ventaja en dietas cetogénicas, pero tiende a volver a niveles basales en unas 3 semanas (estudio 2019). Además, esto coincide con adaptaciones en la oxidación de proteínas (siguiente punto).
• Tras unas 3 semanas, el cuerpo deja de oxidar tanta proteína y se preserva mejor el músculo. El balance de nitrógeno vuelve al equilibrio (estudio 1992).

Vamos a detenernos en esta última imagen para responder a la pregunta inicial: Tras dos o tres semanas de "gripe keto", pérdida masiva de agua y varios gramos menos de músculo... ¿Compensan las adaptaciones a largo plazo?

Bueno, lo cierto es que no sólo ocurren adaptaciones en la dieta cetogénica, sino en cualquier dieta. Al comienzo siempre vamos a pasar por un "choque inicial" ya que estamos "sorprendiendo" al metabolismo. Dependiendo de las características de la dieta, este choque será más o menos marcado.

En la imagen vemos que la dieta alta en carbohidratos consigue preservar el músculo mejor que la dieta cetogénica. Ambas terminan llegando al equilibrio de nitrógeno, pero la no-keto lo hace mucho antes. Como consecuencia, la pérdida total de músculo es mayor en la cetogénica, aunque sólo sea al comienzo. Además, durante todo este tiempo de adaptación se ralentiza la pérdida de grasa.

Estudios a largo plazo

Si queremos ver qué ocurre a partir de varios meses de dieta, la cosa ya no está tan clara. Los estudios más controlados en cámaras metabólicas no superan las pocas semanas, y sacar conclusiones de estudios "libres" es muy complicado. Las dietas cambian mucho de un estudio a otro, tanto la cetogénica como la dieta de comparación. Y aun encima no podemos asegurar el cumplimiento de las dietas ni conocemos con exactitud lo que comen ni lo que gastan.

Aún así, los metaanálisis indican que a largo plazo (1 o 2 años) no se observan diferencias significativas en pérdida de peso en comparación con dieta baja en grasas (DIETFITS, 2018) o con otras dietas (metaanálisis, 2020). Otros sí que encuentran ventajas a favor de la keto (metaanálisis 2016; metaanálisis 2013), pero las diferencias suelen ser muy pequeñas, de 1-2kg en un año.

La variabilidad individual, además, es ENORME. Lo cual me lleva al siguiente y último punto:

3 - "Hay que individualizar"

Como vimos al principio, el modelo CIM predice que las personas que secretan más insulina ganarán más grasa al comer carbohidratos, así que para ellos es mejor una dieta cetogénica. Esto es una posibilidad que parece tener apoyo en este estudio de aleatorización mendeliana. Las personas con predisposición genética a secretar más insulina con las comidas tienden a ganar más peso, tal y como predice el modelo CIM. (Ojo, aunque aquí no podemos descartar pleiotropía, no como en el caso del colesterol).

En dos ensayos clínicos (estudio 2005; estudio 2007), los individuos con mayor respuesta insulínica perdieron más peso en una dieta con baja carga glucémica (aunque no fue cetogénica). Pero como las cosas siempre tienen que ser complicadas, esto no siempre se cumple. El DIETFITS, por ejemplo, no observó ninguna relación entre el genotipo o la secreción de insulina y la pérdida de peso en pacientes asignados a dieta baja vs alta en grasas (ambas dietas saludables).

Es decir… es probable que una secreción de insulina elevada predisponga a ganar más peso, ya sea por genética o por nuestra alimentación. Pero esto no es razón para deducir que la dieta cetogénica es superior. Una dieta alta en carbohidratos, fibra y proteína puede tener una carga glucémica baja o moderada, sin provocar picos de insulina exagerados.

En clínica, individualizar es obviamente necesario. Pero esta individualización no depende tanto de tu genética, sino de tu contexto, tus gustos, necesidades personales, etc. En mi opinión personal, es muy improbable que la genética por sí sola determine qué dieta es la ideal para cada persona; lo que nos une pesa mucho más que lo que nos diferencia. Es cierto que hay genes con un gran impacto en el metabolismo, pero al final tanto el contexto como la salud actual de la persona y la adherencia van ser mucho más relevantes.

Conclusión personal

Hemos visto que el modelo CIM hace una serie de predicciones, pero que cuando las ponemos a prueba no todas se cumplen satisfactoriamente. A corto plazo está claro que la dieta cetogénica sale perdiendo en todos los sentidos, y por eso se pone tanto énfasis en la keto-adaptación.

El problema es que no tenemos estudios bien controlados que duren varios meses, así que vamos a tener que aceptar que "la cosa no está clara todavía". Si sólo miramos el abstract y las conclusiones de los estudios, es fácil caer en el error de deducir que la dieta cetogénica es más efectiva que cualquier otra. Pero es fundamental observar al detalle la composición de las dietas (especialmente la cantidad de proteína y cómo es la dieta de comparación). Los metaanálisis encuentran siempre diferencias muy pequeñas a largo plazo, o ninguna.

Entonces... ¿da igual qué dieta escojamos? ¿depende de los gustos de la persona?

Bueno, por una parte es cierto que la adherencia es la variable más importante que determina el éxito de una dieta. Pero recordemos que aquí sólo hemos hablado de pérdida de peso, y no de efectos en la salud. 

En general, la dieta cetogénica se basa demasiado en alimentos de origen animal, altos en grasa saturada y colesterol. Es extremadamente difícil hacer una dieta cetogénica saludable donde predominen las plantas. Y es por eso que un verdadero ketogurú negará la causalidad entre grasas saturadas - colesterol - enfermedad cardiovascular. Si tú también has caído en la trampa de estos gurús (yo también caí en su día), te recomiendo leer este artículo sobre el colesterol, o este otro sobre los huevos.

Y hasta aquí por hoy sobre milagros cetogénicos. Si te interesan más temas relacionados con la keto puedes darme ideas sobre futuros artículos en comentarios, jeje.

¡Un saludiño!