Grasas saturadas, colesterol y… ¿arterias obstruídas? 

 mayo 9, 2019

By  Irene

Hoy en día, el consejo que más escuchamos en publicidad y de los profesionales de la salud es el de restringir las grasas (especialmente saturadas) y reemplazarlas por grasas vegetales y carbohidratos complejos (sobre todo cereales integrales). Todos sabemos que tomar grasas saturadas te hará engordar y obstruirá tus arterias. Pero… ¿es tan simple todo esto? ¿Estamos demonizando a las grasas? ¿De dónde sale esta información?


Un poco de historia…

Todo empezó a principios del siglo 20, cuando estalló la epidemia de enfermedades cardiovasculares. Y digo epidemia porque hoy en día es la primera causa de muerte en todo el mundo (datos del CDC).

Lógicamente, esto preocupó mucho a la sociedad y la comunidad científica se puso manos a la obra para explicar por qué las enfermedades cardíacas se habían puesto tan de moda.


El estudio de los 7 países

En los años 50, el famoso Ancel Keys realizó un mega estudio: el primer estudio epidemiológico que comparaba la dieta y las muertes por enfermedad coronaria entre diferentes países. ¿Conclusión? El consumo de grasas correlacionaba con las muertes por enfermedad coronaria.

Quizás te suene este estudio, ya que ha sido ampliamente criticado por la comunidad paleo, dietas low carb, whole food… e incluso Wikipedia. Si bien es un estudio con muchas limitaciones que ya veremos, me gustaría aclarar una de las falsas acusaciones que se le han hecho al pobre señor Keys: el “cherry picking”. La lógica es la siguiente:

“Érase una vez un científico llamado Ancel Keys que hizo una cosa muy fea. Publicó un estudio sobre diferentes países e hizo que pareciera que las enfermedades coronarias estaban asociadas con el consumo de grasa. Pero la verdad fue que él empezó el estudio con 22 países y después escogió solo aquellos que encajaban con su hipótesis!! Cuando el resto de investigadores analizaron sus datos utilizando todos los países, la relación entre grasa y enfermedad coronaria desapareció por completo. Keys fue un fraude, él es la razón por la que mi madre me hace beber leche desnatada y tomar Korn Flex en el desayuno en lugar de deliciosos huevos con bacon. MUERTE AL SEÑOR KEYS! A LA HOGUERAAAA!”  (perfecta descripción de deniseminger.com).


 Estas son las supuestas gráficas de los 22 países (A) VS los 6 países (B) que escogió Keys a dedo.

ancel keys grafica 22 paises

A) Gráfica con 22 países

ancel keys grafica 7 paises

B) Gráfica con 6 países

Y este el señor que arruinó nuestras vidas…

ancel keys

Pero voy a revelarte algo: ninguna de estas gráficas es siquiera del estudio de los 7 países. Vayamos por partes:

  • La gráfica B (la que tiene 6 países).
    Esta gráfica es de un artículo que publicó años antes llamado “aterosclerosis: un problema en la nueva salud pública”. Tan brillante, por cierto, que ni el abstract aparece en el ncbi. Estos datos los presentó en la World Health Organization (WHO) en 1955 (el estudio de los 7 países no empezó hasta el 1958), y no te creas que fueron muy bien recibidos. Tuvo mucha crítica ya que los datos no eran robustos; la fuente de esos datos fueron las estadísticas de la Food and Agriculture Organization de los EEUU (la FAO). Datos que se basan solo en cuanta comida está disponible para el consumo, y no cuanta se consume realmente. Vamos, que le tiraron muchos tomates.
  • La gráfica A (la de los 22 países).
    En una de las mayores críticas que obtuvo Keys, se le acusó de no haber aclarado cómo y por qué fueron escogidos esos 6 países de la gráfica B. Se dijo que era necesario incluir la información de todos los países que hubiera disponibles en la FAO (osea, 22). Cuando se analizaron esos 22 países, la asociación entre grasas y enfermedad coronaria TODAVIA ERA SIGNIFICATIVA. Sí, amigos. Más difusa, pero significativa.


Entonces… ¿Qué pasó con el estudio de los 7 países?

El estudio de los 7 países nunca recabó datos de estos 22 países. Keys escogió desde un principio, y sin saber cuáles iban a ser los resultados, un total de 10 países (de los cuales Suecia, España y Francia no quisieron participar, lo cual seguramente habría cambiado los resultados), por ser los únicos países cuyos datos no estaban sesgados. El resto de países sufrían los efectos de la guerra y la ocupación nazi, tenían una gran proporción de inmigrantes (lo cual infla las estimaciones ya que tienen una dieta diferente a la local), o habían sufrido cambios importantes en sus patrones dietéticos hacía muy poco. Todo ello variables externas que, por supuesto, influyen en la calidad de los datos. Y como bien sabes, en ciencia no queremos variables externas.

Si todavía no me crees, aquí tienes un hermoso artículo de varios científicos que te lo explican mejor que yo.


Ahora sí, vamos con las limitaciones reales del estudio de los 7 países.

  • Por mucho que los países no fuesen escogidos a dedo, son solo eso: 7 paises. Da la casualidad de que encontramos paradojas como la francesa o la dieta inuit, en donde el consumo de grasa es muy alto y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria es bajo (OJO: ambas sociedades sufren de aterosclerosis por lo que su menor riesgo de enfermedades cardiovasculares es debido a otras causas compensatorias (Renaud, 1992; artículo; Dierberg et al., 1975). Pero insisto, esto lo sabemos hoy en día. Ancel Keys no conocía la paradoja francesa, por lo que no tiene sentido que quisiese excluirla.
  • Se trata del primer estudio epidemiológico de dichas características. Lógicamente, se cometieron muchos “fallos” que los estudios de hoy en día tienen superados. Si te interesa, tienes un artículo sobre esto muy interesante aquí.
  • Como siempre digo, se trata de un estudio observacional; o sea, sólo vemos correlaciones. No podemos deducir que las grasas CAUSAN enfermedad coronaria viendo sólo este estudio. No obstante, fue muy útil para establecer hipótesis y seguir investigando en esa dirección.
  • Hablar de «grasas» no es que sea muy preciso. La gente no come «grasas», come alimentos, lo cual es mucho más complejo. Un alimento tiene distintos tipos de grasa, pero tiene además hidratos, proteínas, minerales… y es ingerido con más alimentos formando una mezcla que determina cómo digieres y absorbes los nutrientes. Demonizar a un alimento por su colesterol o su grasa es una visión muy simplista y poco realista.


La hipótesis grasa-colesterol-arterias obstruidas

No toda la culpa la tiene el señor Keys. Por aquel entonces, también se realizaban otro tipo de estudios que apuntaban en la misma dirección: se vio que el consumo de grasas saturadas aumentaba los niveles de colesterol en sangre, y un nivel alto de colesterol se relacionaba con un mayor riesgo de enfermedad coronaria.

Esta fue la lógica: si la grasa (A) CAUSA un aumento de colesterol (B) y un colesterol alto CAUSA enfermedad coronaria (C), entonces la grasa CAUSA enfermedad coronaria (A –> C).

Esta hipótesis (que no era más que una hipótesis) estaba basada en estudios observacionales y algunos con animales. No había evidencia clara, y mucho menos en humanos (Sylvan, 2004).

No obstante, ya en 1977 los organismos internacionales de la salud comenzaron a adoptar los mandamientos “dieta baja en grasas y alta en cereales” en sus recomendaciones, apoyados por el feliz departamento de agricultura de EEUU (de agricultura, sí. Ese mismo que puso a los cereales en la base de la pirámide alimenticia durante tantos años). (Hite et al, 2010; Di Nicolantonio et al, 2016).

alimentacion saludable y recomendaciones oficiales

Evidencia actual de la hipótesis grasa-colesterol-arterias obstruidas

No te voy a mentir: a pesar de toda la investigación que se ha realizado desde entonces, el tema es todavía bastante controvertido. La relación entre grasas saturadas y enfermedad cardiovascular existe, pero es compleja y depende de otros factores. Veámoslo más a fondo:


1) ¿El colesterol causa aterosclerosis? 

Quizás te suene eso de que hay colesterol bueno (HDL) y colesterol malo (LDL).

Lo que te voy a decir ahora es muy importante: HDL y LDL ni siquiera son colesterol. Son las partículas que transportan el colesterol.

  • LDL = Low Density Lipoprotein –> lipoproteinas que llevan el colesterol desde el hígado hacia los tejidos.
  • HDL = High Density Lipoprotein –> lipoproteinas que recogen el colesterol desde los tejidos y lo llevan al hígado para su eliminación.

Tanto las partículas «buenas» (HDL) como las «malas» (LDL) transportan colesterol, por lo que el colesterol total no es el parámetro importante sino el tipo de partículas que lo transporta. En este aspecto, la verdad es que la evidencia científica es abrumadora: los niveles altos de LDL sí que correlacionan con mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, llegando incluso a hablar de causalidad en muchos casos (Lewington et al, 2007; Ference et al., 2017). Las HDL, por el contrario, son protectoras (menor riesgo).

No obstante, las cosas son un poquito más complejas. Primero, porque la enfermedad cardiovascular no tiene una única causa sino que es multifactorial. Explicar un proceso tan complejo culpando sólo al LDL es una visión bastante miope. Las LDL tienen su papel, pero no son las únicas responsables. Otros factores de riesgo muy importantes son el sedentarismo, hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo (British Heart Foundation).

Y segundo, porque el papel de las LDL en el desarrollo de la aterosclerosis es también bastante más complejo de lo que puede parecer. Si quieres profundizar más en este tema te recomiendo leer esta entrada sobre el colesterol. Simplificando mucho: hay muchos factores que afectan a la actividad de las LDL como la porosidad del endotelio, el tamaño de las partículas LDL, la inflamación, el estrés oxidativo, la hipertensión, la hiperglucemia… y un largo etc.


2) ¿La grasa saturada aumenta el colesterol?

Está bastante aceptado que la grasa saturada aumenta el nivel total de colesterol. Pero ya hemos visto que el nivel TOTAL no nos dice gran cosa. Lo importante es si puede o no puede aumentar las partículas LDL o HDL. Es más, lo importante es si puede alterar el resto de parámetros que influyen en la aterosclerosis: LDL, inflamación, hipertensión, resistencia a la insulina, estrés oxidativo, etc.

Pero sigamos con las grasas. En este aspecto la cosa no está tan clara Dreon et al., 1998; Siri-Tarino et al., 2010, básicamente por dos razones:

  1. Las comparaciones. Por ejemplo, no es lo mismo comparar el efecto en el LDL de la grasa saturada VS grasas trans que VS fibra. ¿Con qué estamos sustituyendo esa grasa saturada?
    La evidencia sugiere que cuando se sustituye la grasa saturada por grasas poliinsaturadas, el perfil lipídico mejora; cuando se sustituye por grasas trans o por hidratos refinados, el perfil empeora.

    grasas saturadas y riesgo cardiovascular

  2. El reduccionismo. De nuevo… la gente no come «grasas saturadas», la gente come comida, y la comida es una mezcla de diferentes nutrientes que interaccionan entre sí, teniendo efectos muy distintos en su absorción y metabolismo. No es lo mismo comerse una salchicha procesada que un yogur; incluso no es lo mismo comerse una salchicha sola que acompañada con guisantes y brócoli.
  3. Hay muchas grasas saturadas. El término «grasa saturada» engloba a un grupo bastante amplio de ácidos grasos. Tenemos al ácido palmítico, esteárico, láurico, mirístico, butírico, caprílico, etc. Dos alimentos ricos en grasas saturadas pueden tener un perfil de ácidos grasos muy distinto (ej. cacao vs tocino), con efectos muy distintos en tu salud.


La eterna guerra entre grasas y carbohidratos

Este es otro tema que daría para unas cuantas entradas. Antes de nada, quiero dejar claro que ninguno de los dos (hidratos o grasas) es el culpable de NADA. El miedo de la gente a unos u otros no está justificado, ambos son macronutrientes necesarios y la realidad es mucho más compleja como para reducirla a una «dieta cetogénica VS dieta 0% grasa».

Dicho esto, vamos con el siguiente estudio:


El estudio PURE

Este es un ambicioso estudio epidemiológico (del estilo del de los 7 países, pero mucho más robusto y actualizado), realizado por unos 200 investigadores que recogieron datos de 135335 individuos de 18 países de los 5 continentes, durante 7.4 años.

La conclusión, de su puño y letra:

La alta ingesta de carbohidratos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad total, mientras que la grasa total y los tipos individuales de grasa se relacionaron con una menor mortalidad total. La grasa total y los tipos de grasa no se asociaron con enfermedades coronarias, infarto de miocardio o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Las pautas dietéticas globales deben reconsiderarse a la luz de estos hallazgos.

Vaya vaya… los carbohidratos… hum…

Como digo, esto de que los hidratos/azúcares son el mal no es algo nuevo. Desde el famoso (y también criticado con buenas y malas razones) vídeo viral del señor Lustig en el 2009, en el que culpa al azúcar de todos los males (en especial la fructosa), cada vez hay más estudios que apuntan a los hidratos simples, y no a las grasas, como los más problemáticos.

Pero, insisto: no le demos la vuelta a la tortilla.

El estudio PURE también tiene sus limitaciones (como todo estudio, vaya)

  • En este estudio la mayoría de participantes pertenecían a países de bajos ingresos. En este contexto, una ingesta muy alta de carbohidratos puede ser indicador de pobreza, con lo que se hace imposible separar los efectos de la desnutrición.
  • Las conclusiones del estudio se hacen con los «carbohidratos totales», una simplificación bastante grave. Las conclusiones pueden ser radicalmente distintas si se analizan los carbohidratos simples y complejos por separado. De hecho, los mismos autores del estudio reportaron en The Lancet que el consumo de hidratos provenientes de frutas, legumbres y vegetales se relacionan con menor mortalidad.
  • Lo mismo ocurre con las grasas. Se analiza el consumo de grasas totales, cuando en realidad lo que nos interesa es diferenciar entre los distintos tipos de grasa y su procedencia.


Lo que sí tenemos claro: ¡abajo las dietas bajas en grasa!

En este estudio, los autores afirman que las dietas bajas en grasa no son adecuadas para tratar la obesidad, la aterosclerosis o mejorar la salud en general. Las dietas bajas en hidratos son mejores para bajar de peso, controlar la glucosa en sangre y los triglicéridos. Por ello, se proponen como la primera opción para tratar la diabetes y el síndrome metabólico.

Low carb vs low fat diets

Volek et al., (2009): La restricción de hidratos es más beneficiosa para el síndrome metabólico que una dieta baja en grasas.

Dreon et al., (1999): Una reducción del 20-24% de grasa total en la dieta no mejora el perfil de las lipoproteínas (LDL y HDL). En este estudio, el número de partículas LDL no se redujo, e incluso aumentó el número de sdLDL en algunos grupos de pacientes. Aumentaron los triglicéridos y se redujo el HDL.

Cao et al., (2009): En este meta-análisis también se encuentra que las dietas bajas en grasa aumentan los triglicéridos y reducen el HDL, en comparación con dietas moderadas en grasa.

Conclusiones

  • Las grasas saturadas pueden subir el colesterol total, el HDL y LDL. Los efectos cambian según el tipo de alimento y según con qué hagamos las comparaciones.
  • La grasa saturada aumenta el riesgo en comparación con las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, pero disminuye el riesgo en comparación con las grasas trans y los carbohidratos refinados.
  • El colesterol total no es muy relevante sino las lipoproteínas LDL. Niveles altos de LDL y niveles bajos de HDL se consideran factores de riesgo muy importantes para enfermedad coronaria, pero hay otros factores igualmente importantes como la hipertensión, diabetes, tabaquismo y sedentarismo.

Actualización 2022:

Es muy probable que la mala fama de las grasas saturadas venga de su asociación con la carne y los lácteos (Steur et al., 2021). Los estudios prospectivos muestran sistemáticamente que el consumo de grasas saturadas (totales) se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (revisión), y lo mismo ocurre con la carne roja (procesada y sin procesar) (Bechthold et al., 2017). No obstante, cuando nos vamos a estudios de intervención vemos bastante controversia con las grasas saturadas, no así con la carne (ésta empeora el perfil lipídico en comparación con fuentes de proteína vegetal (Guasch-Ferré, 2019; Wang et al. 2015).

Es decir, importa más el alimento que el nutriente. En mi opinión, podríamos considerar a las grasas saturadas como un nutriente neutro (con toda su complejidad), y centrarnos más en los alimentos que contienen dichas grasas. La carne roja sería preferible evitarla (y, posiblemente, la mantequilla también), pero existen muchos alimentos interesantes y saludables que son altos en grasas saturadas, como los huevos (DiMarco et al., 2017; Ballesteros et al., 2015; Lemos et al., 2018; Missimer et al., 2017) el coco (Nevin y Rajamohan, 2005), el yogur y el queso (Lordan et al., 2018) o el cacao (Khan et al., 2011; Flammer et al., 2007; Katz et al., 2011).

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