Después de lo que hemos visto en la entrada anterior, el tema del colesterol debería estar zanjado. Hemos demostrado causalidad. No hay forma de explicar todos esos datos sin una relación causal entre el colesterol LDL (≈ nº partículas ApoB) y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, muchos siguen creyendo que el colesterol no es malo per se, y argumentan que la aterogenicidad de las LDL depende del contexto. Aquí se dan varios argumentos, como el tamaño de las LDL, la oxidación, el supuesto papel inmunitario de las LDL, etc.
Hoy comentaremos uno de los más frecuentes: ¿es el LDL peligroso en el contexto de un “metabolismo saludable”, actividad física elevada, HDL alto y triglicéridos (TG) bajos? ¿Es preocupante que el LDL se dispare durante una dieta cetogénica?
Dave Feldman y los hiper-respondedores
Para responder a estas preguntas, tenemos que conocer primero de dónde salen. Veamos las hipótesis de Dave Feldman.
Para quienes no le conozcan, este señor es un ingeniero informático que se pasó a una dieta cetogénica en 2015, según comenta “para revertir una prediabetes”. Sin embargo, al observar que su LDL-C aumentó a más de 300, empezó a estudiar el metabolismo para averiguar por qué ocurría esto. Y más importante aún: si tenía que preocuparse por su colesterol alto o no.
Así, tras unos años de aprendizaje y experimentos personales, Feldman propuso el “Lipid Energy Model” (LEM). Podéis ver el paper con la propuesta aquí.
¿De qué se trata?
Feldman observó que las personas delgadas y atléticas suelen aumentar su colesterol total y LDL mucho más que las personas obesas en respuesta a una dieta low-carb muy alta en grasas. Bueno, esto tampoco es que sea un hecho 100% comprobado, pero vamos a darle el visto bueno. En este paper observa que el aumento de LDL-C en dietas low-carb correlaciona con el índice de masa corporal y con el ratio HDL/triglicéridos (ojo, los datos son de encuestas).
A este grupo selecto de personas, él las bautiza como “Lean Mass Hiperresponders” (LMHR, “Hiperrespondedores atléticos”); y se caracterizan por tener la “triada lipídica” cuando llevan una dieta keto:
- LDL-C muy alto (>200 mg/dL (5.17 mmol/L))
- HDL alto (>80 mg/dL (2.07 mmol/L))
- TG bajos (<70 mg/dL (0.79 mmol/L))
Según Feldman, estos resultados no pueden explicarse únicamente por la dieta. O sea, sabemos que las grasas de la dieta aumentan el colesterol sérico, pero Feldman argumenta que debe haber “algo más” que explique esta tríada. Ese “algo más” es su teoría LEM. El aumento de colesterol y la bajada de triglicéridos se produce por un aumento en la movilización de las grasas, lo cual ocurre de forma más eficiente en personas delgadas.
Es decir, al eliminar la glucosa el cuerpo pasa a quemar más ácidos grasos para obtener energía (cuerpos cetónicos), no sólo los de la dieta sino también de los propios depósitos de grasa. Esto requerirá un mayor transporte de grasas y colesterol mediante lipoproteínas, que se verá reflejado en la analítica.
No me voy a meter aquí en los detalles de toda esta teoría… primero porque es bastante aburrida (jaja) y tenemos cosas más importantes de que hablar; segundo porque no está muy bien fundamentada (no son más que hipótesis mecanicistas basadas en varias anécdotas, experimentos personales y estudios en ratones; y tercero -y el más importante- porque es totalmente irrelevante.
Me explico: incluso aunque la hipótesis fuese cierta (que es posible que lo sea, oye) no nos dice nada acerca de lo bueno o malo que pueda ser tener esta tríada. Por una parte, es interesante haber detectado estas diferencias y puede ser útil para estimar la subida de colesterol de un individuo concreto. Pero ya está. Sólo con esta información no podemos saber si el colesterol es o no es saludable en este contexto.
Así que vamos a pasar de los royos bioquímicos y a ir a la siguiente cuestión…¿El colesterol alto es cardioprotector en los LMHR?
Aquí es donde empieza la fiesta. A pesar de que no podamos deducir nada a partir de la teoría LEM, Feldman no duda en dar su “opinión optimista”. Deja claro que “el aumento no patológico de LDL-C en estos individuos es un proceso natural y bueno”, señal de un metabolismo saludable.
De nuevo, por mucho que algo sea natural o incluso beneficioso para la supervivencia a corto plazo -si no soy capaz de obtener energía de las grasas me muero, ya que no le estoy dando glucosa y necesito energía de algún lado-; no significa que sea un estado saludable. Esto es un error lógico básico. De hecho, la mayoría de mecanismos de compensación homeostática se basan en ese mismo principio: nos salvan la vida a corto plazo, pero son claramente perjudiciales si se mantienen de forma crónica. ¿Ejemplos? El de la insulina/diabetes lo conocemos todos. ¿Otro ejemplo? Inflamación, células senescentes o la propia placa de ateroma.
Sin embargo, Feldman utiliza estas especulaciones para lanzar hipótesis más provocativas y peligrosas… i.e. que las personas con fenotipo LMHR no deben preocuparse por su colesterol, ya que tienen un riesgo bajo de enfermedad cardiovascular.
Para “apoyar” su teoría, propone el siguiente reto:
Es decir, Feldman argumenta que no existe ningún estudio que no sea de intervención o genético (LOL) que demuestre que las personas con LDL alto, HDL alto y TG bajos tengan un riesgo de enfermedad cardiovascular alto.
Si lo das, Dave Feldman te regala 3000 euros.
Según él, de la inexistencia de ese estudio se podría inferir que el LDL no causa aterosclerosis. ¿Creéis que es una inferencia válida?
Quizás algún día haga yo un reto para que alguien me enseñe un estudio donde deportistas de élite fumadores tengan alto riesgo de cáncer. Hasta que no se haga ese estudio seguiré recomendando a los deportistas de élite que fumen, porque “no tenemos pruebas suficientes”.
En fin. ¿Existe el estudio o no existe?
Resolviendo el reto del colesterol de Feldman
En su página, Feldman muestra un par de estudios que aparentemente “apoyan” su teoría. Sin embargo… podemos usar estos mismos estudios en su contra, ya que el señor comete un par de errores de interpretación estadística.
Veámoslo:
Framingham Offspring study
Este es un análisis del Framingham Offspring study donde se siguieron a 3590 personas durante 20 años.
Se dividieron a las personas en dos grupos: HDL alto y HDL bajo, y luego se estratificó por niveles de LDL-C y triglicéridos. Se calculó el Odds Ratio (OR) de cada grupo (probabilidad de que ocurra un evento en un grupo en comparación con otro grupo).
Aquí, Feldman ve que cuando el LDL aumenta de 100mg/dL a 130mg/dL, manteniendo el HDL alto y TG bajos, el OR no cambia (círculos naranjas), por lo tanto “el LDL no está jugando un papel causal”.
Sin embargo el pobre Feldman está cogiendo dos grupos que no se pueden comparar entre sí.
¿Por qué?
Verás, el OR es un valor que se saca al comparar un grupo con otro de referencia. El grupo de referencia es el que aparece en blanco en la tabla (marcado en verde en la imagen de abajo). A este grupo se le asigna un OR=1 y se usa como referencia para comparar el resto.
Pues bien, como ves, en el estudio se están usando varios grupos de referencia, cada uno con niveles más altos de TG y LDL. Dicho en cristiano: la línea azul claro que marca Feldman muestra el OR de comparar un LDL>100 vs LDL<100. En cambio, el OR de la línea violeta compara un LDL>130 vs un LDL<130.
Son independientes, no podemos compararlos entre sí.
Lo que podemos comparar son los OR que usan el mismo grupo de referencia. Y como es de esperar, cuando hacemos las cosas bien vemos que al aumentar el LDL aumenta el riesgo cardiovascular, incluso en un contexto de HDL alto y TG bajos (aumenta de 0.6 a 0.7). Y aumenta siempre, SIEMPRE, da igual cuántos TG y cuánto HDL tengas, aumentar el LDL aumentará tu riesgo cardiovascular.
Ni siquiera hace falta estudiar un master en estadística para ver esto, te lo dicen en el propio estudio:
"Como es de esperar, los subgrupos con LDL-C <100mg/dL tuvieron menos riesgo de ECV en comparación con un LDL-C > 100mg/dL, independientemente del HDL-C."
El HDL y los TG también influyen en el riesgo, por supuesto. Pero no quiere decir que de igual cuánto LDL tengas mientras tu HDL sea alto y tus TG sean bajos.
No se vosotros, pero lo que yo quiero es estar en el grupo con menos riesgo de todos. Y ese es claramente el del LDL bajo, HDL alto y TG bajos.
Vayamos con el segundo estudio (Jeppesen, 2001)
Aquí las personas se dividieron en 3 grupos:
- Grupo 1 (TG > 142mg/dL, HDL-C < 46mg/dL) = alto riesgo
- Grupo 2 (TG < 97mg/dL, HDL-C > 57mg/dL) = bajo riesgo
- Grupo 3 (aquellos que no pertenecen ni a 1 ni a 2) = riesgo intermedio
Además, los participantes se estratificaron en base a su LDL (<170 o >170) y otros factores de riesgo. Feldman comenta de nuevo que no hay diferencias entre bajo y alto LDL en el grupo con bajo riesgo (línea verde).
Aquí hay varios problemas:
- Cuando nos vamos a los datos, vemos que el grupo de LDL>170 tiene una media de LDL=177.88 mg/dl, mientras que el grupo de LDL<170 tiene una media de LDL=158.55 mg/dl. Es decir, ambos grupos tienen un LDL de muy alto riesgo. Es como comparar fumadores que fuman 10 cigarrillos vs 8 cigarrillos al día. En ese contexto, es muy difícil detectar el efecto de 2 cigarrillos arriba o abajo.
- El número absoluto de eventos cardiovasculares fue bastante bajo en esta cohorte, y tenemos muy pocas personas en el grupo de HDL alto y TG bajos. Esto hace que no se aprecien las diferencias entre grupos. Si el estudio durase más tiempo, quizás empezaríamos a ver diferencias.
Lo único que podemos concluir de aquí (que es en realidad el objetivo del estudio) es que el riesgo cardiovascular cambia en función del HDL y TG en poblaciones con LDL alto.
Nada que no sepamos ya.
Para que veas mejor el absurdo de las deducciones de Feldman, veamos la misma gráfica pero en lugar de estratificada por LDL, estratificada por tabaquismo (no me la invento yo, está en el estudio):
Ups, parece que hay una tendencia a mayor riesgo en fumadores... pero no es estadísticamente significativa así que vamos a ignorarla. Vamos a concluir que el tabaco no es malo per se.
Aquí vemos cómo la estadística nos puede jugar una mala pasada. Las personas con HDL alto y TG bajos son pocas y por lo tanto el nº de casos de cardiopatía isquémica es muy bajo en 8 años. Esto hace que no haya suficiente poder estadístico. ¿Deducirías de aquí que el HDL alto y TG bajos te protegen contra los daños del tabaco?
Pues eso es lo que está haciendo Feldman con el LDL.
Ahora sí, vamos con el estudio que desmonta el reto:
En este estudio se cogieron a personas que no tienen ningún marcador de riesgo cardiovascular:
Esta población se considera de muy bajo riesgo y, según Feldman, el LDL no debería influir en su nivel de aterosclerosis.
Oh, sorpresa:
Ciertamente, los grupos de LDL<70 tienen muy pocos individuos, pero la tendencia está clarísima: a mayor LDL mayor es el nivel de aterosclerosis.
Un dato muy importante de este estudio es que la aterosclerosis ya comienza a desarrollarse con niveles de LDL considerados “normales”: a partir de 70mg/dl.
¿Debería reclamar los 3000 euros?
Bueno… Feldman no aceptaría este estudio ya que, en sus requisitos, nos pide que el colesterol LDL esté en valores superiores a 200mg/dl, mientras que, en nuestro estudio, el valor más alto de LDL es de 160mg/dl.
O sea…
Tenemos toda la evidencia del mundo mostrando una relación lineal entre LDL y enfermedad cardiovascular, hemos demostrado causalidad, hemos demostrado que el LDL provoca aterosclerosis incluso en ausencia de otros marcadores de riesgo, incluso con HDL alto y TG bajos…
Pero nooo… si alcanzas un LDL de 300 llega la ketomagia y te salva de los infartos.
Pues yo tengo un LDL de 500 y un CAC score de 0. ¿Quieres bacon?
Como prueba de la **ketomagia**, los gurús carnívoros afirman que sus arterias no están obstruidas porque, tras unos años de dieta, el CAC les da un resultado de 0 (CAC= calcio coronario).
Vamos a olvidarnos por un momento de que las anécdotas no sirven para sacar conclusiones científicas.
Lo cierto es que una puntuación de CAC = 0 a esas edades es lo más normal del mundo, incluso en el americano medio con su obesidad y su sedentarismo. Con la edad de Saladino (referente carnívoro), el 90% de la gente tiene un CAC de 0 (datos).
Además, la placa no se produce en dos años. Ya sabemos que lo importante es la exposición a un LDL alto a lo largo de la vida. Si tras 15-20 años su CAC siguiese siendo de 0 entonces sí que sería sorprendente. Pero no tras 2.
Por otra parte, el CAC no mide toda la placa arterial, sino que representa una pequeña parte del total: la calcificada. Es decir, aparece en fases de aterosclerosis más avanzada. Un valor de 0 no significa que no haya placa.
Por si fuera poco, un tercio de los eventos se dan en gente con un CAC de 0 (datos).
Para acabar, este estudio muestra cómo la placa calcificada aumenta tras 8 años de dieta low-carb. A más carbohidratos, menos placa (quién lo diría). “Curiosamente”, esta relación se vio sólo en aquellos cuya dieta low-carb se basaba en alimentos animales. En cambio, la low-carb basada en plantas no se asoció a mayor CAC.
¿¿Por qué será?? 😲
En fin… tenía pensado hablar del papel del HDL y los triglicéridos, pero se me está haciendo muy largo esto, así que lo dejaremos para el próximo artículo.
Sólo para reírnos un rato, termino con esta lúcida cita de Feldman que creo que deja bastante claro el grado de evidencia de todao este tinglado…
"Después de todo, espero que se compruebe que la teoría -de los LMHR- sea cierta, ya que tiene mucho sentido”.
En vosotros está la decisión.
Yo voy a tomarme un bol de avena con nueces y plátano.
Nos vemos en la siguiente entrada: “Poniendo al HDL y a los TG en su sitio”.
