Mitos del HDL y triglicéridos + cómo mejorarlos sin disparar el LDL 

Sigamos con las fantasías del colesterol. Esta es la cuarta entrada de la serie así que, si todavía no has leído las entradas anteriores, ¡no sé a qué esperas! Aquí hablaremos del verdadero papel del colesterol HDL y triglicéridos en la enfermedad cardiovascular. Ya os advierto que hay varias sorpresas, porque la cosa no es tan simple como se suele contar. Al final veremos las estrategias más útiles para aumentar el HDL y reducir los triglicéridos mientras mantenemos el colesterol LDL lo más bajo posible.

HDL - El colesterol bueno no es tan bueno

Como ya vimos en la primera entrada, las partículas HDL se consideran “buenas” porque recogen el colesterol depositado en las arterias y lo transportan al hígado para su eliminación y reciclaje. A mayores, se le han atribuido propiedades antioxidantes, anti-inflamatorias y favorables para la función endotelial. Si te lees uno de esos papers que analizan todas las posibles funciones beneficiosas de las HDL, es muy probable que acabes pensando que el HDL te hará inmortal. Mientras tengas el HDL más alto que el resto de los humanos, podrás comer toda la mantequilla que quieras.

Veamos qué hay de cierto en todo esto.

La epidemiología nos muestra una relación inversa muy clara entre colesterol HDL y riesgo cardiovascular. 

El Framingham study, del que ya hablamos en una entrada anterior, nos deja claro que el HDL-C es protector independientemente de la cantidad de LDL-C o de triglicéridos (TGs) que uno tenga. Estos resultados se repiten en muchas otras cohortes (Meta-análisis 2009).

Tenemos, además, varios estudios que declaran a ciertos ratios como predictores mucho más potentes del riesgo CV que el propio LDL-C (revisión 2009). Por ejemplo, el ratio colesterol total/HDL, el LDL/HDL, ApoB/ApoA-I, etc.

Estos datos llevaron a la hipótesis de que aumentar el HDL-C reduciría el riesgo CV. Y dado que la epidemiología es muy optimista, se desarrollaron varios fármacos para aumentar el HDL-C mediante distintas vías, con la esperanza de reducir el riesgo sin necesidad de estatinas.

¿Y qué pasó con estos fármacos? 

Pues que no funcionaron. Los ensayos clínicos tuvieron que pararse debido a un aumento en el número de eventos cardiovasculares y mortalidad o falta de eficacia (National Lipid Association, 2013; revisión 2021). Incluso añadiendo estas nuevas terapias junto con estatinas (para ver la sinergia de aumentar HDL y disminuir LDL a la vez), no se logró una mayor eficacia en la reducción del riesgo o esta se debió a otros factores (ej. mayor reducción del LDL).

En cuanto a los estudios genéticos y de aleatorización mendeliana, estos tampoco apoyan la hipótesis del HDL (revisión 2013, revisión 2021). Las personas con HDL-C muy alto por mutaciones genéticas no están protegidas frente al riesgo CV, ni viceversa.

Es decir, las predicciones de la HIPÓTESIS del HDL-C, que venían únicamente de estudios epidemiológicos, no se cumplieron. Podemos considerarla FALSADA (más sobre cómo falsar hipótesis en la introducción de esta entrada sobre dieta cetogénica).

Todo esto nos indica que en la epidemiología existe algún factor de confusión que relaciona el HDL bajo con mayor riesgo CV. Por ejemplo, el HDL bajo suele estar presente en personas con síndrome metabólico, el cual viene acompañado de un cuadro muy variopinto de síntomas pro-aterogénicos (obesidad, hipertensión, LDL alto, resistencia a la insulina, etc.

Otra explicación posible es que el HDL-C sea simplemente un marcador surrogado de las lipoproteínas de TGs (los cuales suelen ir de la mano: cuando aumenta uno disminuye el otro). Y estos sí que han mostrado un papel causal en la aterosclerosis (lo veremos luego).

¿Ves la diferencia con el LDL? 

En este caso podemos estar seguros de que es un factor CAUSAL, ya que el grueso de la epidemiología no se contradice con los ensayos clínicos ni con los estudios genéticos. Con el HDL no podemos decir lo mismo.

Es muy llamativo cómo los ketogurús siempre echan pestes de la epidemiología (porque no demuestra causalidad) y, sin embargo, hablan del HDL como si fuese un factor mágico que protege de los infartos, ¡sin darse cuenta de que se basan exclusivamente en epidemiología observacional!

Pero entonces… ¿por qué los ratios como el HDL/LDL predicen mejor la mortalidad que el propio LDL-C?

Pues porque se trata de un predictor, no de un agente causal.

Ya lo explicamos en la entrada sobre los huevos:

Imagina que cogemos una población de personas fumadoras y vemos que las que hacen menos deporte tienen mayor probabilidad de morir de cáncer de pulmón que las que hacen más deporte.

En esta población es probable que el número de cigarrillos nos diga poco sobre su riesgo. Da un poco igual si fumas 8 o 10 cigarrillos al día, el riesgo de cáncer es muy muy alto VS muy muy muy alto. En cambio, el ratio tabaco/deporte predice mucho mejor la mortalidad en esta población, ya que todos fuman mucho y el deporte los diferencia.

Esto NO significa que el tabaco no cause cáncer de pulmón, ni que el deporte compense los cigarros, ni que la falta de ejercicio cause cáncer de pulmón. Una persona que fume un solo cigarrillo al día y sea sedentaria, tendrá un riesgo de cáncer mucho menor que una persona muy fumadora y muy deportista. ¿Por qué? Pues porque lo que CAUSA cáncer de pulmón es el tabaco, no el tabaco/deporte ni la falta de deporte.

El LDL es un factor causal de la aterosclerosis, mientras que los ratios sólo sirven para predecir la mortalidad en una población con LDL-C similar.

El verdadero papel del HDL

El deporte “protege” contra el cáncer de pulmón porque facilita la “limpieza” de éste y mejora el sistema inmune (simplificando mucho, claro). Pero parece que todos tenemos claro que la falta de deporte no causa cáncer de pulmón. El deporte es, entonces, un factor protector que está bien tenerlo, pero secundario a la verdadera causa: el tabaco.

Pues el caso del HDL es el mismo. Está claro que juega un papel importante en la protección cardiovascular (aunque todo sean teorías y no tengamos 100% claro cómo lo hace). Sin embargo, ya hemos visto que la cosa no es tan sencilla, ya que aumentar el HDL mediante fármacos o genética no funciona. Por esta razón, se empieza a hablar de la calidad del HDL, en lugar de su cantidad (revisión 2014). 

Es un poco similar a lo del LDL. Muchos habréis escuchado que las LDL pequeñas y oxidadas son las peores. Pues con el HDL se especula que puede haber diferencias entre la funcionalidad de unas y otras (revisión 2018). En este caso, cuantas más partículas, mejor.

No nos vamos a extender mucho con esto porque son todo hipótesis por ahora. Sólo un par de datos interesantes (revisión 2015):

• Si bien tenemos claro que el LDL-C representa muy bien el número de partículas LDL (y por tanto ApoB), con el HDL-C no podemos decir lo mismo. El HDL-C no correlaciona bien con el número de partículas HDL (ApoA-I). Es decir, no es un buen marcador. Los fármacos que aumentan el HDL-C no parecen tener un efecto importante en el número de partículas, y puede ser esta la razón de su fracaso.
• Tanto las partículas de HDL grandes como las pequeñas podrían tener diferentes funciones protectoras. Sin embargo, parece que demasiado grandes tampoco es beneficioso. Algunos estudios in vitro y de cohortes han visto que las partículas HDL muy grandes y sobrecargadas de colesterol son menos funcionales (estudio 2015). En dos estudios epidemiológicos, el IDEAL y el EPIC study, niveles demasiado altos de HDL-C (>70mg/dL) se asociaron a mayor riesgo cardiovascular. En cambio, altos niveles de ApoA-I (=número de partículas HDL) sí que fueron protectores.

Aún así, cautela: estas son hipótesis basadas en epidemiología y estudios de laboratorio, que sólo se podrán confirmar con estudios de intervención y genéticos. Mi consejo es que no le des tanta importancia al HDL-C y te centres en tener el LDL-C lo más bajo posible.

Triglicéridos: ¿la verdadera causa de enfermedad cardiovascular?

Este es otro factor igual de complejo que el HDL.

Para empezar, si el HDL tenía una relación protectora muy clara en los estudios epidemiológicos, los triglicéridos no tienen la misma suerte. La epidemiología suele relacionarlos con mayor riesgo, pero esta asociación se pierde cuando se ajusta por HDL-C o LDL-C y ApoB (Metaanálisis 2009):

Otro problema es que, al igual que con el HDL, los TGs altos suelen ser síntoma de síndrome metabólico, obesidad, diabetes u otras condiciones que aumentan el riesgo CV por múltiples vías. Esto hace difícil aislarlo.

Los ensayos clínicos tampoco han tenido mucha suerte detectando causalidad (revisión 2020). 

Por un lado, las estatinas reducen riesgo CV independientemente de la cantidad de TGs basal. Sin embargo, este descenso del riesgo ocurre sólo hasta cierto punto. Es decir, queda un “riesgo residual” que podría eliminarse mediante otras terapias adicionales (ya sea dietoterapia u otras estrategias). Y, quizás, reducir los triglicéridos además del LDL mejore todavía más la supervivencia.

La mala noticia es que no vemos que esto ocurra. Ninguno de los fármacos estudiados para reducir los triglicéridos ha demostrado resultados concluyentes. Entre ellos se habla mucho del omega 3: por muy natural que parezca, el omega 3 ha obtenido resultados muy contradictorios a lo largo de los años; sobre todo el aceite de pescado, que incluso llegó a aumentar el número de eventos cardiovasculares en este estudio.

Pero no todo va a ser malo. Para complicar las cosas, resulta que los estudios genéticos sí que parecen indicar un rol causal en los triglicéridos (metaanálisis 2015).

¿Cómo es posible?

Veamos, un dato clave es que los TGs son transportados por lipoproteínas que contienen ApoB. ¡La verdadera causa de aterosclerosis! Es decir, los TGs no causan aterosclerosis por sí mismos, sino que lo hacen a través de las lipoproteinas ApoB (lo cual confirmamos con este estudio de aleatorización mendeliana, 2020).

¿Entonces los triglicéridos y el LDL-C son igual de malos? ¿Da igual uno que otro?

No.

Aunque los TGs también tengan un rol causal (debido a que aumentan la ApoB), la magnitud del efecto es mucho menor que con el LDL. Me explico: Para obtener una reducción del riesgo cardiovascular similar a la que resulta de reducir 40mg/dl de LDL-C, tendríamos que reducir los triglicéridos unos 200mg/dl (metaanalisis de estudios de aleatorización mendeliana, 2019).

Esto no es muy aplicable para la mayoría de la población. El 95% de la gente tiene los TGs por debajo de los 265 mg/dl (=3 mmol/L).

Ojo, no digo que de igual tener estos niveles. Las guías recomiendan estar por debajo de 150mg/dl (y los niveles óptimos serán probablemente más bajos); pero lo que digo es que no hay tanto margen de actuación y la magnitud del riesgo es mucho menor que con el LDL. (Estamos hablando de riesgo cardiovascular. Otras enfermedades como la pancreatitis sí que se benefician más de reducir los triglicéridos).

Conclusión

• HDL-C: está claro que juega un papel protector importante, pero los estudios indican claramente que es un “predictor del riesgo”, NO un agente causal. Desconocemos si la calidad de las partículas HDL es relevante o no. El objetivo sería aumentar su cantidad pero sin obsesionarnos con ello, manteniendo el LDL lo más bajo posible.
• TGs: Estos sí que parecen cumplir un papel causal a través de las ApoB. Sin embargo, reducir los triglicéridos no tiene tanto impacto en el riesgo cardiovascular como disminuir el LDL-C (ya que el 90% de las partículas ApoB son LDL). El principal foco es, por lo tanto, bajar el LDL lo máximo posible y centrarse después en reducir los triglicéridos sin que ello empeore a las primeras.

¿Cómo mejorar los marcadores de HDL y triglicéridos sin empeorar el LDL?

La estrategia va a depender de tus niveles de base, tu dieta/estilo de vida, si padeces enfermedades o si estás tomando medicación (resumen de las guías oficiales). Los cambios más drásticos los obtendremos con las medidas más simples: eliminar el alcohol (este aumenta drásticamente los TGs), hacer ejercicio (tanto aeróbico como de fuerza), evitar el sobrepeso y llevar una dieta basada en plantas.

Este último punto puede tener un impacto brutal en el perfil lipídico. Tan sólo hay que ver la rapidez con la que se disparan el LDL y HDL en una dieta cetogénica (da igual si haces deporte o si eres delgado, el LDL se sale de la gráfica), los cuales disminuyen a niveles más normales al dejar la dieta en unos pocos días.

¿Y por qué una dieta basada en plantas y no otra, como la mediterránea?

Pues es que son lo mismo.

Para los que no lo sepáis, la dieta mediterránea tradicional -y la que se usa en estudios científicos- es, de hecho, una dieta basada en plantas (artículo). No consiste en jamoncito y chuletitas de cordero con vinito para acompañar; sino en mucha legumbre y cereales integrales, muchas verduras, frutos secos y aceite de oliva como grasa principal y pescado y lácteos ocasionales. La carne, queridos sapiencillos, se deja para un par de veces al mes. Esto, por definición, es una dieta basada en plantas con un patrón “flexitariano”.

Otras dietas basadas en plantas como la vegetariana o vegana también serían ideales, siempre y cuando se basen en productos frescos e integrales. En el EPIC-OXFORD study, los veganos fueron los que menos partículas de ApoB tuvieron, seguidos de los vegetarianos y pescetarianos. Mientras que los niveles de ApoA-I no fueron diferentes. ¿Qué más se puede pedir?

Claves de la dieta para reducir los triglicéridos y aumentar el HDL, manteniendo el LDL bajo:

• Eliminar grasas trans y saturadas, tanto animales como vegetales. La grasa saturada aumenta el HDL pero también dispara el LDL, por lo que no compensa el riesgo. El aceite de coco también cuenta.
• Sustituir esas grasas saturadas por grasas poliinsaturadas, y aumentar los omega 3 de semillas (chia y lino). Los Omega3, tan contradictorios cuando se suplementan de forma aislada, sí que se asocian a un mejor perfil lipídico cuando los incluimos en la dieta mediante alimentos. Ya que el pescado graso no debería tomarse a diario (por contaminantes y metales pesados), es mejor apostar por las semillas de lino y chía para un consumo diario.
• Reducir alimentos de gran impacto glucémico. Las harinas refinadas, los dulces y bebidas azucaradas disparan los TGs (revisión 2020).
• Cantidad de carbohidratos moderada, pero tampoco baja. Una dieta muy baja en carbohidratos reduce los triglicéridos, pero también aumenta el LDL-C. Los TGs pueden mantenerse en buenos niveles siempre que los carbohidratos sean de fuentes saludables.
• Fibra: la fibra de verduras, cereales y legumbres reduce el LDL sin modificar el HDL y los TGs, por lo que se mejoran los ratios (Revisión de metaanálisis, 2022).

En definitiva, come menos carne y más legumbres 😉

¡Nos vemos en la próxima entrada!